Strona domowa dr n med Marka Krasuskiego

Idź do spisu treści

Menu główne

Wytyczne w postępowaniu po urazach kręgosłupa

-mail: nauka@medsport.pl
www.ortopedia.com.pl
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja
01-813 Warszawa
ul.Marymoncka 34, skrzynka 23


Marek Krasuski, Jerzy E. Kiwerski

Wytyczne w postępowaniu po urazach kręgosłupa w odcinku szyjnym
Injury of the Cervical Spine: Principles of Management


z Kliniki Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Streszczenie

Staranna wczesna diagnostyka i właściwe podjęte postępowanie lecznicze w urazach kręgosłupa w odcinku szyjnym powikłanych uszkodzeniem rdzenia kręgowego - mają często decydujące znaczenie dla dalszych losów chorego. Dowodem na to jest fakt, że nawet w grupie osób przyjętych z objawami całkowitego uszkodzenia rdzenia, u których podjęto wczesne leczenie specjalistyczne - w pewnym odsetku przypadków (około 15 %) można uzyskać wyraźną poprawę stanu neurologicznego. Często zdarza się niestety, że zła dokumentacja radiologiczna, niestaranne zbadanie chorego, jego niewłaściwy transport z miejsca wypadku, czy wreszcie nieadekwatne dla uszkodzenia postępowanie - uniemożliwiają uzyskanie poprawy neurologicznej, a czasem wręcz wpływają na pogorszenie wstępnie obserwowanego stanu neurologicznego.

Summary:

Early thorough examination and proper treatment are crucial for desirable outcome in patients with cervical spine trauma. 15 per cent of appropriately managed patients with initial symptoms of complete cord damage can achieve a significant neural improvement.
Common malpractice such as errant first aid, improper transportation of a patient, careless examination, inadequate radiographic evaluation or incompetent treatment can preclude favourable outcome or even deteriorate an initial neural status.

Słowa kluczowe: urazy , złamania, zwichnięcia kręgosłupa szyjnego, leczenie urazów kręgosłupa;

***

Zapraszam na wykład wygłoszony w trakcie trwania Konferencji:
Neurologia 2011 - VII Krajowa Konferencja Szkoleniowa
Algorytmy postępowania w neurologii,

Warszawa, 5 marca 2011 r.


Nagranie z wykładu :


Leczenie kompleksowe osób po urazie kręgosłupa

***

urazowe uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym mogą się przyczynić do ciężkiego, nieodwracalnego kalectwa. Wczesna właściwa diagnostyka urazowych uszkodzeń kręgosłupa warunkuje uzyskanie korzystnych wyników leczenia, zarówno neurologicznych jak i funkcjonalnych. Większość błędów diagnostycznych i leczniczych urazów kręgosłupa powstaje ze względu na nieznajomość następujących faktów:
1. Anatomii i fizjologii narządu osiowego jakim jest kręgosłup.
2. Przyczyn urazów kręgosłupa.
3. Mechanizmów urazu kręgosłupa.
4. Poziomu zmian pourazowych kręgosłupa.
5. Najczęstszych powikłań towarzyszących urazowi kręgosłupa.
6. Dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego chorego.
7. Postępowania leczniczego we wczesnym okresie pourazowym.

Kręgosłup jest istotną częścią układu szkieletowego, spełniającą trzy podstawowe zadania. Jest narządem osiowym (podporowym), stanowi osłonę delikatnych struktur rdzenia kręgowego, a dzięki połączeniom z licznymi mięśniami stanowi także narząd ruchu. Odcinek szyjny kręgosłupa jest ponadto amortyzatorem dla czaszki oraz jest najbardziej ruchomą częścią kręgosłupa. Ze względu na jego mechaniczną funkcję i jego budowę można kręgosłup w odcinku szyjnym podzielić na dwie zasadnicze części - część górną obejmującą staw szczytowo-potyliczny, kręg szczytowy, staw szczytowo-obrotowy i kręg obrotowy oraz część dolną kręgosłupa w odcinku szyjnym, tj. odległość od C2 do C7. Stabilność kręgosłupa gwarantowana jest sprawnym aparatem stawowym, więzadłowym i mięśniowym. Więzadła te to: więzadło krzyżowe kręgu szczytowego, więzadło wierzchołka zęba i więzadła skrzydłowate. Więzadło krzyżowe kręgu szczytowego składa się z dwóch części: poziomej i pionowej. Część pozioma tego więzadła jest silniejsza i nazywa się więzadłem poprzecznym kręgu szczytowego. Dodatkowym wzmocnieniem połączenia czaszkowo-kręgowego są: błona pokrywająca oraz więzadło podłużne przednie, więzadło podłużne tylne, więzadło żółte, więzadło karkowe, więzadła międzykolcowe i nadkolcowe. Aparat więzadłowy z kolei wzmocniony jest mięśniami szyi głębokimi, środkowymi i powierzchownymi.
W kanale kręgowym znajduje się rdzeń kręgowy, czyli dolna część ośrodkowego układu nerwowego. Odcinek rdzenia łączący się z korzeniami jednej pary nerwów nazywa się segmentem rdzenia, czyli neuromerem. Wyróżnia się 8 segmentów szyjnych. Rdzeń kręgowy tworzą dwie składowe: istota biała i istota szara. Wewnętrznie leży istota szara, składająca się ze skupisk komórek nerwowych oraz włókien bez osłonek mielinowych. Od zewnątrz jest istota biała składająca się głównie włókien nerwowych mielinowych. W rogach przednich rdzenia znajdują się komórki wielobiegunowe, ruchowe, których aksony biegną przez korzenie przednie do mięśni szkieletowych. Rogi rdzeniowe tylne, czuciowe przekazują impulsy czuciowe, dopływające przez korzenie tylne.
Ukrwienie rdzenia kręgowego stanowią tętnica rdzeniowa przednia i tętnica rdzeniowa tylna. Krew żylna odpływa z rdzenia kręgowego do splotów żylnych wewnętrznych i zewnętrznych, które łączą się z żyłami zewnątrzkręgowymi. Tętnice rdzeniowe odchodzą od obu tętnic kręgowych (w jamie czaszki), a także stanowią gałęzie rdzeniowe tętnic wchodzących do kanału kręgowego przez otwory międzykręgowe (zwykle 4 pary tętnic).
Część ośrodkowa układu współczulnego przebiega obustronnie w słupach bocznych rdzenia kręgowego, od C8 do L2. Układ przywspółczulny dzieli się na dwie części, jedną mózgową,
składającą się z jąder przywspółczulnych nerwów położonych w śródmózgowiu i części opuszkowej (m.in. jądro grzbietowe nerwu błędnego) oraz części rdzeniowej znajdującej się w słupach bocznych rdzenia kręgowego na wysokości S1-S3. Urazy rdzenia w odcinku szyjnym, w okresie jego szoku wyłączają działanie układu autonomicznego współczulnego. Przewagę w funkcjonowaniu uzyskuje część mózgowa układu przywspółczulnego, co wyraża przede wszystkim nie hamowanym działaniem nerwu błędnego (wzmożona sekrecja w drzewie oskrzelowym, skurcz oskrzeli, bradykardia, zaburzenia perystaltyki i in.). Gałęzie brzuszne C1-C4 tworzą splot szyjny, a gałęzie brzuszne C5-Th1 splot ramienny. Na wysokości C3-C4 znajdują się jądra nerwu przeponowego.
Urazy kręgosłupa od C1 do wysokości C5, powikłane całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego mogą prowadzić do zaburzeń oddechowych oraz klinicznie wyrażają się porażeniem wszystkich mięśni kończyn górnych, tułowia i kończyn dolnych. (Tabela 1). Urazy kręgosłupa poniżej C5 przy całkowitym uszkodzeniu rdzenia powodują porażenia kończyn dolnych z zachowaniem funkcji zginaczy łokci, a im niższy poziom uszkodzenia rdzenia, pozostają funkcje zginaczy grzbietowych nadgarstka, prostowników palców, zginaczy dłoniowych, a urazy poniżej C7 pozostawiają prawidłową funkcję rąk. Stąd dzieli się urazy kręgosłupa w odcinku szyjnym na wysokie od C1 do C5 i niskie od C5 do Th1.


Tabela 1
Unerwienie segmentarne głównych grup mięśniowych kończyny górnej.

Znajomość przyczyn urazowych uszkodzeń kręgosłupa ułatwia lekarzowi diagnostykę i umożliwia uzyskanie jak najlepszych wyników leczenia. Do niedawna główną przyczyną urazów kręgosłupa odcinka szyjnego były upadki z wysokości (w tym skoki do wody) (około 60%), następnie wypadki drogowe (30%) i inne (10%). Obecnie gwałtownie wzrasta ilość urazów kręgosłupa na skutek wypadków komunikacyjnych i one stają się główną przyczyną urazów kręgosłupa. Wypadki komunikacyjne, upadki z dużych wysokości poza możliwością uszkodzenia kręgosłupa mogą doprowadzić do uszkodzeń dodatkowych: urazów głowy, stłuczenia płuc i powikłań związanych z tym uszkodzeniem, złamań w obrębie kończyn górnych i dolnych, złamań w obrębie miednicy.
Klasyfikacja uszkodzeń kręgosłupa i rdzenia kręgowego ułatwia diagnostykę i właściwą terapię zwłaszcza w okresie wczesnym. W literaturze spotyka się wiele podziałów urazowych uszkodzeń kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Wśród najbardziej znanych to - podziały uszkodzeń kręgosłupa wg Holdsworth'a, Denisa i McAfee.
McAfee łączy mechanizmy urazów z lokalizacją kolumnową złamań wg Denisa. Podział ten wyróżnia (Rys. 1):
- kompresyjne złamania z uszkodzeniem przedniej kolumny kręgosłupa (Typ I),
- złamania kompresyjne przedniej i środkowej kolumny (Typ II),
- złamania kompresyjne, wybuchowe przedniej i środkowej kolumny z penetracją fragmentów kostnych do kanału kręgowego (czasami występuje tu dystrakcja w obrębie kolumny tylnej) (Typ III),
- złamanie fleksyjno-dystrakcyjne ze zniszczeniem przedniej (nie zawsze) części trzonu (Typ IV), kolumny środkowej (dystrakcja) i uszkodzeniem aparatu więzadłowego kolumny tylnej     (dystrakcja),
- złamania z przemieszczeniem kręgów ze zniszczeniem przedniej, środkowej i tylnej kolumny kręgosłupa. Złamania te powstają na skutek działania sił ścinających na tę okolicę kręgosłupa. Dochodzi zwykle do kompresji kolumny przedniej, dystrakcji i rotacji kolumny środkowej i tylnej (Typ V).
Pierwsze dwa typy złamań w klasyfikacji McAfee są urazami stabilnymi, a pozostałe to uszkodzenia niestabilne, zwłaszcza ostatnie cechuje się dużą niestabilnością. Nadal aktualny też jest podział urazów kręgosłupa na stabilne i niestabilne, wprowadzony przez Nicolla w 1949r.
Międzynarodowe Medyczne Towarzystwo Paraplegia (I.M.S.O.P.) przyjęło jako obowiązujący podział urazów kręgosłupa i rdzenia zaproponowany przez Amerykańskie Towarzystwo Urazów Kręgosłupa (A.S.I.A). Klasyfikacja urazów rdzenia kręgowego ASIA zawiera ocenę neurologiczną wg Frankela, określa poziom urazu rdzenia z oceną głębokości zaburzeń motorycznych i sensorycznych - a dla każdej z ocen stanu neurologicznego przewidziano odpowiednią wartość punktową. Tak prowadzona diagnostyka rdzenia umożliwia wykazanie dynamiki ewentualnej poprawy stanu neurologicznego i poprawy funkcjonalnej chorego. Skala oceny uszkodzenia rdzenia ASIA jest ciekawym rozwiązaniem trudnej w obiektywizacji oceny neurologicznej i funkcjonalnej chorych po urazie rdzenia kręgowego.
W praktyce codziennej możemy posługiwać się podziałem urazów kręgosłupa ze względu na mechanizm powstania. Tutaj wyróżniamy uszkodzenia: zgięciowe, wyprostne, kompresyjne (w grupie tej wydzielamy złamania wybuchowe), a także mieszane np.: kompresyjno-fleksyjne.
Najczęściej spotykane w klinice to najniebezpieczniejsze, niestabilne uszkodzenia fleksyjne i kompresyjno-fleksyjne (Rys. 2, Rys. 3, Rys.4).
Zaburzenia neurologiczne, które wikłają urazy kręgosłupa omawiane są zwykle równolegle z samymi uszkodzeniami kręgosłupa co jest pewną naturalnością, a wiąże się z anatomią tej okolicy i patofizjologią urazu. Zaburzenia neurologiczne to główne powikłanie uszkodzeń kręgosłupa. Zaburzenia neurologiczne dzielimy na częściowe (trzy grupy tych zaburzeń) i całkowite co koresponduje z podziałem Frankela powszechnie używanym w piśmiennictwie.
W ośrodkach wysoce specjalistycznych dominują chorzy z zaburzeniami neurologicznymi, gdyż chorzy bez tych zaburzeń zwykle leczeni są w ogólnych oddziałach rejonowych.
Celem klasyfikacji urazowych uszkodzeń kręgosłupa jest pomoc w podjęciu przez lekarza decyzji czy dany uraz kwalifikuje się do leczenia operacyjnego, czy zachowawczego, jaki rodzaj operacji, czy sposób leczenia zachowawczego należy przeprowadzić oraz jakie jest rokowanie w stosowanym leczeniu.
Lekarz dokonujący pierwszej diagnostyki osoby będącej po urazie kręgosłupa musi znać mechanizmy urazu i konsekwencje jakie niesie za sobą dany mechanizm uszkodzenia kręgosłupa. Są to sprawy kardynalne dla późniejszych decyzji co do formy i sposobu leczenia, lub też rodzaju i sposobu transportu chorego do ośrodka specjalistycznego. Uszkodzenia urazowe kręgosłupa dzielimy ze względu na poziom ich umiejscowienia. Wyróżnia się zwykle uszkodzenia szyjnego odcinka C1-C5 i C5-D1. Podział na takie wysokości uszkodzeń kręgosłupa ma głęboki sens i wynika zarówno z typowych dla danego odcinka konsekwencji zaburzeń neurologicznych wczesnych i późnych o czym wspominano powyżej. Przy urazach odcinka szyjnego kręgosłupa najczęściej uszkodzeniami dodatkowymi były spotykane urazy głowy (wstrząśnienia mózgu, stłuczenia mózgu, rany głowy, złamania czaszki), urazy klatki piersiowej i kończyn górnych. Uszkodzenia jamy brzusznej częściej występują przy urazach kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego i lędźwiowego, choć mogą mieć miejsce przy uszkodzenia kręgów szyjnych w wypadkach komunikacyjnych.
Rozpoznanie uszkodzeń narządów wewnętrznych, jest trudne w sytuacji występujących porażeń, lub niedowładów związanych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Jak pokazuje praktyka, często
uszkodzenia dodatkowe rozpoznawane są dopiero wówczas, gdy stan ogólny pacjenta ulega ciągłemu pogorszeniu i nagle staje się krytyczny. Nawet złamania w obrębie kończyn dolnych bywają nierozpoznawalne na izbie przyjęć i w pierwszych godzinach po urazie, zwłaszcza gdy uwaga lekarza skupiona jest na organizowaniu leczenia specjalistycznego choremu u którego rozpoznano porażenia bądź niedowłady.
Za przykład źle zrozumianej patologii zaburzeń neurologicznych w uszkodzeniu rdzenia jest leczenie niewydolności oddechowej i traktowanie jej jako skutek zaburzeń neurogennych, gdy powodem niewydolności oddechowej jest ciężkie stłuczenie płuc, krwiak opłucnej, czy narastająca odma opłucnej.
Objawy podmiotowe zdobywa się drogą wywiadów. Zebranie wywiadu chorobowego w stanach urazowych zwykle jest skrócone i obejmuje tylko okoliczności wypadku. Należy jednak pamiętać, że gdy życiu chorego nie zagraża bezpośrednie zagrożenie dokładne zebranie wywiadu na temat rodzaju urazu obecnych dolegliwościach bólowych, cierpliwe dopytanie się poziomu bólu kręgosłupa, dolegliwości w zakresie narządu oddechowego i krążenia, dolegliwości brzusznych - mogą ułatwić badanie przedmiotowe i zaowocować w prawidłowe rozpoznanie choroby i przeprowadzenie właściwego postępowania leczniczego. Dalszą kolejnością w postępowaniu lekarskim jest badanie przedmiotowe. Badanie przedmiotowe, nawet skrócone z powodu ciężkiego stanu chorego musi zawierać ocenę kliniczną kręgosłupa, dokładną ocenę stanu neurologicznego, badanie opukowe i osłuchowe klatki piersiowej, ocenę krążenia za pomocą badania tętna i ciśnienia tętniczego krwi, badanie palpacyjne narządów jamy brzusznej z osłuchaniem perystaltyki włącznie. Jak wykazują nasze obserwacje kliniczne u zdecydowanej większości chorych z zaburzeniami neurologicznymi stwierdza się brak perystaltyki jelit. Stan taki jest przejściowy, trwa zwykle około trzech dni i wymaga postępowania objawowego. Zwłaszcza gdy stan chorego jest ciężki, dokładne badanie narządów poza kręgosłupem i ocena stanu neurologicznego, ratuje często życie chorego, lub minimalizuje powikłania w leczeniu. Brak wnikliwej oceny stanu neurologicznego powoduje rozpoznanie porażenia kończyn dolnych i podejrzenie złamania kręgosłupa w odcinku piersiowym, w sytuacji gdy chory ma dodatkowo niedowłady kończyn górnych, bądź porażenie z C7, lub C8 spowodowane zwichnięciem w dolnym odcinku kręgosłupa szyjnego.
Konsekwencją takiego postępowania jest brak unieruchomienia kręgosłupa w odcinku szyjnym, niewłaściwy sposób transportu i dalsze konsekwencje braku leczenia urazu kręgosłupa w odcinku szyjnym. Urazy czaszki z zaburzeniami przytomności uniemożliwiają ocenę stopnia i poziomu zaburzeń neurologicznych.
Trudne w diagnostyce jest zróżnicowanie porażeń ośrodkowych (mózgowych) od porażeń rdzeniowych - zwłaszcza częściowych. Pamiętać należy, że uszkodzenia rdzenia cechuje w okresie wczesnym wiotkość porażeń (jest to objaw szoku rdzeniowego). Rzadko w urazach rdzenia spotyka się wczesny, spastyczny charakter niedowładów, ale jest on najczęściej symetryczny - w przeciwieństwie do częściej asymetrycznych zaburzeń mózgowych (połowiczych niedowładów). Dokładnej ocenie należy poddać stan źrenic, ich reakcję na światło, usadowienie gałek ocznych, reakcję na ból zadawany w okolicach twarzy (nie kończyn, bo mogą być porażone) itp. Przypadki takie powinny być poddane dokładnej analizie w badaniu tomograficznym (CT głowy i odcinka kręgosłupa podejrzanego o uraz).
Najistotniejszymi badaniami dodatkowymi wykonanymi wkrótce po wypadku powinny być: radiogram kręgosłupa w odcinku podejrzanym o uraz, wykonany w projekcji bocznej, a następnie w projekcji przednio-tylnej. Równoległe wykonanie radiogramu klatki piersiowej powinno być rutyną na izbie przyjęć. (Ryc. 5)
Błędem wykonywanym przez lekarza na tym etapie diagnostyki dodatkowej jest zadowolenie się jednym radiogramem w projekcji a-p, w którym trudniej jest dopatrzyć się zmian pourazowych w
obrębie kręgosłupa, a już prawie niemożliwa jest ocena charakteru złamania i jego stabilności. Nierzadkie są niestaranne, złe technicznie radiogramy. Radiogram odcinka szyjnego powinien uwidaczniać wszystkie kręgi - z C7-D1 włącznie. (Rys 6a i 6b). W wielu wypadkach dopiero dokładna diagnostyka radiologiczna za pomocą tomografii komputerowej obrazuje faktyczny stan kręgosłupa, charakter przebytego złamania i stosunki anatomiczne panujące w kanale kręgowym.
Najdokładniejszy wgląd w sytuację panującą w kanale kręgowym, i w rdzeniu ma oczywiście badanie MR (rezonans magnetyczny). Ośrodki rdzeniowe powinny mieć natychmiastową możność wykonywania takiego badania. MR można czasami zastąpić tomografią, mielografią czy mielotomografią komputerową.
Wykonanie badania ultrasonograficznego narządów jamy brzusznej powinno także stać się niezbędnym, zwłaszcza gdy chory jest porażony i ocena podmiotowa i przedmiotowa w zakresie stanu narządów jamy brzusznej może być dość skąpa.
Wczesne jałowe odbarczenie pęcherza moczowego jest konieczne u osób porażonych ze względu na zatrzymanie mechanizmów mikcji (co jest objawem szoku rdzenia kręgowego) i staje się też zabiegiem diagnostycznym, gdyż eliminuje uszkodzenia w obrębie dróg moczowych.

   Metody lecznicze.

Uszkodzenia pourazowe kręgosłupa powikłane bądź nie zaburzeniami neurologicznymi leczymy zachowawczo lub operacyjnie. Specyfika urazów kręgosłupa  wymaga od zespołu leczniczego odpowiedniego postępowania zawierającego poniższe postulaty:
- przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych i utrzymanie stabilizacji kręgosłupa w odcinku uszkodzonym,
- ochrona nieuszkodzonych funkcji układu nerwowego,
- przywrócenie uszkodzonych funkcji neurologicznych,
- zapewnienie komfortu i bezpieczeństwa pacjentowi w czasie leczenia,
- zapewnienie warunków realizacji kompleksowej wczesnej rehabilitacji.

Leczenie złamań kręgosłupa obejmuje leczenie farmakologiczne, ortopedyczne i neurochirurgiczne, oraz wczesne postępowanie usprawniające.
Właściwe postępowanie lecznicze rozpoczyna się już na miejscu wypadku. Każde podejrzenie o uraz kręgosłupa w odcinku szyjnym wymusza założenie przez zespół ratujący kołnierza ortopedycznego. Kołnierz na szyję powinien być zakładany, jak tylko to możliwe przed jakimkolwiek przekładaniem, wydobywaniem i układaniem na nosze poszkodowanego. Chorych z podejrzeniem urazu kręgosłupa transportujemy na sztywnych noszach podciśnieniowych (lub podobnych). Na miejscu wypadku należy zorientować się w stanie neurologicznym chorego. W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych (parestezji, niedowładów, czy porażeń) powinniśmy włączyć właściwe postępowanie farmakologiczne polegające na podaniu w bolusie methylprednisolonu w dawce 30 mg na kg wagi ciała w ciągu kilku minut dożylnie. Po godzinie w izbie przyjęć (lub w trakcie transportu) leczenie methylprednisolonem powinno być kontynuowane w dawce 5,4 mg/na kg przez 23 godziny.
Równoległym postępowaniem powinno być jak najszybciej osiągnięte odbarczenie kanału kręgowego czy to za pomocą stosowanych metod zachowawczych, czy operacyjnych. Ochrona struktur nerwowych przed mechanicznym uciskiem i dbałość o ich prawidłowe ukrwienie jest podstawowym elementem wczesnego postępowania leczniczego. Jedynym, właściwym postępowaniem dla osiągnięcia tego celu jest założenie wyciągu czaszkowego, bezpośredniego, z użyciem odpowiedniej klamry. (Rys. 7). Wyciąg czaszkowy można założyć w znieczuleniu miejscowym, w sposób "zamknięty" (bez nacinania skóry) w ciągu kilku minut. Stosowane obciążenie jest różne i zależy od poziomu uszkodzonego kręgosłupa, mechanizmu urazu i stopnia przemieszczenia kręgów. Najpraktyczniej należy wyciąg rozpoczynać od małych obciążeń, rzędu 2-5 kg, zwiększanych co 30 min pod kontrolą RTG do kilkunastu kilogramów. W przypadku zwichnięć jednostronnych zaleca się wykonanie jednocześnie z ciągiem delikatnych ruchów skrętnych i odchylanie głowy w kierunku przeciwnym do zwichniętego stawu. Po uzyskaniu repozycji przemieszczenia zmniejszamy wyciąg do 5-8 kg w zależności od poziomu uszkodzenia i wagi pacjenta.
Obowiązuje kontrola diurezy z odbarczeniem pęcherza moczowego za pomocą stałego cewnika lub okresowego cewnikowania. Najkorzystniejszym jest założenie cewnika nadłonowego. Najczęściej w okresie wczesnym prowadzone jest stałe odbarczenie pęcherza moczowego. Cewnikowanie okresowe pęcherza rozpoczynamy w momencie powrotu własnych funkcji rdzenia. Celem jest uzyskanie sprawnego mechanizmu automatycznego oddawania moczu u chorych z całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego powyżej ośrodka mikcji.
Po wykonaniu wstępnych czynności leczniczych na oddziale podejmuje się decyzję co do ostatecznego postępowania z chorym, tzn. dalszego leczenia zachowawczego bądź leczenia chirurgicznego. Czynnikami istotnymi biorącymi udział w kwalifikacji chorego do odpowiedniego sposobu leczenia są:
- mechanizm urazu,
- typ złamania, jego stabilność,
- obciążenie innymi urazami lub przebytymi, albo trwającymi chorobami,
- obecność powikłań neurologicznych,
- akceptacja odpowiedniego sposobu leczenia dokonana przez chorego i jego rodzinę.
Leczenie zachowawcze powinno spełniać wszystkie wymienione powyżej postulaty dotyczące opieki nad chorym po urazie kręgosłupa.
Postępowanie zachowawcze polega w pierwszej kolejności na odtworzeniu właściwych stosunków anatomicznych kręgosłupa, odpowiednio dobranego unieruchomienia, gwarantującego uzyskanie zrostu złamania i stabilności uszkodzonego segmentu kręgosłupa.
Postępowanie terapeutyczne musi być bezpieczne dla układu nerwowego i stworzyć warunki w przypadku jego uszkodzenia do powrotu utraconych funkcji. Realizując współczesne zasady
kompleksowej rehabilitacji. (Rys. 8).
Do leczenia zachowawczego kwalifikują się przede wszystkim
- złamania kompresyjne (z niewielką kompresą) niepowikłane uszkodzeniem układu nerwowego,
- złamania wyprostne niepowikłane uszkodzeniem układu nerwowego,
- inne złamania przebiegające bez zaburzeń neurologicznych o charakterze stabilnym,
- złamania o charakterze stabilnym powikłane całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego w kilka dni po przebytym urazie,
- złamania stabilne, powikłane zaburzeniami neurologicznymi wycofującymi się.
Leczenie chirurgiczne urazów kręgosłupa zawiera dwa aspekty neurochirurgiczny i ortopedyczny. Celem neurochirurgicznym zabiegu jest doprowadzenie do rekonstrukcji kanału kręgowego, obarczenia struktur nerwowych i stworzenie dla nich szans na regenerację, a tym samym powrót utraconych funkcji lub zabezpieczenie przed utratą jakichkolwiek funkcji rdzenia czy korzeni. Celem ortopedycznym operacji jest stabilizacja kręgosłupa taka by doprowadzić do zrostu złamań i stabilizacji uszkodzonych segmentów (Rys. 9.).
Wynika z tego, że do leczenia operacyjnego kwalifikują się zarówno uszkodzenia kręgosłupa powikłane jak i niepowikłane zaburzeniami neurologicznym, złamania stabilne z powikłaniami oraz niestabilne uszkodzenia kręgosłupa niepowikłane neurologicznie.
Wskazaniem do leczenia chirurgicznego z punktu widzenia ortopedycznego są:
- zwichnięcia kręgosłupa,
- złamania niestabilne kręgosłupa (złamania fleksyjne, złamania wybuchowe i złamania fleksyjno-rotacyjne),
- uszkodzenia więzadłowe kręgosłupa prowadzące do jego niestabilności,
- brak stabilności kręgosłupa po leczeniu zachowawczym.
Wskazaniem neurochirurgicznym leczenia operacyjnego są:
- narastające niedowłady w czasie od chwili urazu do przyjęcia do szpitala,
- obecność zaburzeń neurologicznych częściowych,
- obecność porażeń w pierwszych godzinach po urazie kręgosłupa.

W przypadkach urazów mnogich lub wielomiejscowych wskazania do leczenia operacyjnego są dość szerokie i bardzo indywidualne.
Obowiązują ogólnie przyjęte zasady leczenia chirurgicznego tych chorych. Należy dążyć do takiego rozwiązania, by zabezpieczyć parametry życiowe pacjenta (w pierwszej kolejności wykonać operacje ratujące życie), następnie ułatwić pielęgnację chorych i nie dopuszczać do dalszych komplikacji w leczeniu pacjentów z urazami mnogimi (wielomiejscowymi).
O wyborze metody leczenia chirurgicznego decydują własne doświadczenia ośrodka leczącego chorego oraz doświadczenia i umiejętności chirurga wykonującego operację. Tym niemniej należy zwrócić uwagę, na cechy urazu z punktu widzenia mechanizmów wywołujących uszkodzenie kręgosłupa.
Należy zauważyć, że w ostatnim czasie dominuje wczesne postępowanie chirurgiczne u chorych z przebytym urazem kręgosłupa.
Problemy lecznicze z uszkodzeniem kręgosłupa są tym trudniejsze, im wyższy jest poziom uszkodzenia rdzenia kręgowego. Życiowym problemem stają się wówczas nierzadko zaburzenia czynności oddechowej. Na trudności związane z ograniczoną ruchomością klatki piersiowej (porażenie mięśni klatki piersiowej) zaburzeniami wywołanymi okresowym wyłączeniem czynności części współczulnej układu autonomicznego nakładają się wówczas zaburzenia czynności przepony, pogłębiające trudności oddechowe, pogarszające rokowanie.
Chorzy po urazie kręgosłupa, zwłaszcza w odcinku szyjnym powinni być poddani natychmiast jak tylko jest to możliwe leczeniu usprawniającemu. Nowocześnie rozumiana rehabilitacja powinna być kompleksowa i wczesna. Podstawą opieki chorych po urazie kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia staje się prowadzenie odpowiedniej gimnastyki oddechowej. Ćwiczenia oddechowe mają na celu utrzymanie ruchomości klatki piersiowej, kompensacyjne wzmocnienie przepony, wykorzystanie czynnych pomocniczych mięśni oddechowych, ułatwienie odkrztuszania zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny, a tym samym ułatwienie wymiany gazowej w płucach. Równolegle musi być prowadzona opieka przeciwodleżynowa polegająca na zmianach pozycji ciała chorego co 2-3 godziny w czasie unieruchomienia chorego w łóżku. Ważnym elementem wczesnego postępowania usprawniającego jest stosowanie ćwiczeń biernych porażonych kończyn i ćwiczeń czynnych, wspomaganych, kończyn nieporażonych czy niedowładnych. Ćwiczenia bierne mają na celu utrzymanie fizjologicznej ruchomości w stawach, zapobiegają przykurczom, zanikom mięśniowym, poprawiają ukrwienie mięśni i skóry, zapobiegają zanikom kostnym, obrzękom, obniżają spastyczne napięcie mięśniowe, zapobiegają nieprawidłowościom w ustawieniu kończyn, a także utrzymują mięśnie, więzadła i stawy w stanie gotowości do podjęcia ich fizjologicznych zadań w przypadku cofnięcia się zaburzeń neurologicznych. Prowadzona terapia ruchowa jest też elementem profilaktyki przeciwzatorowej. Postępowanie przeciwzatorowe uzupełnione jest stosowaniem antykoagulantów, które obniżają znacząco ryzyko zatorów zwłaszcza płuc i zmniejszają zdecydowanie śmiertelność w tych przypadkach. Najwłaściwszym postępowaniem długoterminowym jest podawanie heparyn drobnocząsteczkowych. Heparyny drobnocząsteczkowe podajemy zarówno leczonym operacyjnie jak i zachowawczo. Profilaktyka przeciwzatorowa u chorych po urazie kręgosłupa, zwłaszcza powikłanych neurologicznie jest długa i sięga kilku tygodni leczenia, a u tertaplegików, u których bardzo wolno dochodzimy do adaptacji w wózku inwalidzkim nawet 3 miesiące.

Wnioski

1. Najczęstszym umiejscowieniem zmian pourazowych w kręgosłupie jest dolny odcinek szyjny kręgosłupa (ponad 60% urazów w odcinku szyjnym kręgosłupa).
2. Najpoważniejsze zaburzenia neurologiczne spotyka się w urazach górnego odcinka szyjnego kręgosłupa. W grupie tej jest najwyższe ryzyko powikłań i największy odsetek zgonów.
3. Najczęstszymi urazami towarzyszącymi uszkodzeniom kręgosłupa w odcinku szyjnym są uszkodzenia głowy i klatki piersiowej. Uszkodzenia wielomiejscowe występują w ponad 34% przypadków urazów kręgosłupa w odcinku szyjnym.
4. We wczesnym okresie powypadkowym rutyną powinno być unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym kołnierzem ortopedycznym, a w przypadku występowania zaburzeń neurologicznych natychmiastowe podanie methylprednisolonu.
5. Pierwszoplanowym właściwym postępowaniem w okresie wczesnym po urazie kręgosłupa jest odbarczenie struktur nerwowych i stabilizacja kręgosłupa. Jak najwcześniej należy włączyć do leczenia, postępowanie przeciwzatorowe w postaci podawania heparyn drobnocząsteczkowych.
6. W przypadkach powikłanych neurologicznie obowiązuje natychmiastowa właściwa diagnostyka, najlepiej za pomocą badania MR oraz pilne leczenie operacyjne.
7. Najczęstszymi popełnianymi błędami diagnostycznymi w okresie wczesnym po urazie rdzenia kręgowego są:
- brak, lub niedostateczna ocena stanu narządów wewnętrznych chorego (zwłaszcza narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej),
- brak lub zła diagnostyka radiologiczna kręgosłupa,
- niedostateczna ocena stanu neurologicznego chorego.

Piśmiennictwo.

1. Bridwell K.H., DeWald R.L.: The Textbook of Spinal Surgery., J.B.Lippincott Company, Philadelphia, New York, London, Hagerstown 1991.
2. Ditunno J.F. Jr, Young W., Donovan W.H., Creasey M.D.: The International Standards Booklet for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury., Paraplegia, 1994, 32, 70-80.
3. Donovan W. H., Wilkerson M. A., Rossi D., Mechoulam F., Frankowski R.: A Test the ASIA Guidelines for Classification of Spinal Cord Injuries., J.Neuro Rehab., 1990, 4, 39-53.
4. Frankel H L, Hancock D O, Hyslop G i in.: The value of postural reduction in the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia, 1969, 7, 179-192.
5. Guttman L.: Initial treatment of traumatic paraplegia and tetraplegia. Spinal Injuries, p.80 The Royal College of Surgeons., Edinburgh, 1966
6. Haftek J.: Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego. PZWL, Warszawa 1986.
7. Kiwerski J., Krasuski M., Stelmasiak T.: Zasady postępowania i funkcjonalne wyniki leczenia chorych z urazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Postępy Rehabilit., 1990, tom IV, z. 2, 6. 5.
8. Kiwerski J., Krasuski M.: Działalność oddziału leczenia urazów kręgosłupa., Postępy Rehabilit., 1994, VIII, z.3, 9-17.
9. Montesano P.X.: Anterior Approach to Fractures and Dislocations of the Thoracolumbar Spine W: (red. Chapman M.W.) Operative Orthopaedics, tom 3, J.B.Lippincott Comp.Philadelphia 1988, 1905-1916.
10. Nicoll E. A.: Injuries to the bac. Brit. Med. J., 1953, 97, 879-880.





***









Wróć do spisu treści | Wróć do menu głównego