Strona domowa dr n med Marka Krasuskiego

Idź do spisu treści

Menu główne

Postępowanie diagnostyczne w zespołach bólowych kręgosłupa

Marek Krasuski

Postępowanie diagnostyczno-leczniczego w zespołach bólowych kręgosłupa


z Kliniki Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego


Słowa kluczowe:
zespół bólowy kręgosłupa, dyskopatie, spondyloza, spondyloartroza, rehabilitacja

Streszczenie
Zespoły bólowe kręgosłupa są wbrew pozorom trudne w diagnozowaniu i leczeniu. Decydują o tym niespecyficzne objawy kliniczne i czasami bardzo bogate w treści badania dodatkowe.
W pracy przedstawiono propozycję algorytmu diagnostyczno-leczniczego w zespołach bólowych kręgosłupa. Omówiono najistotniejsze zagadnienia związane z diagnostyką i leczeniem bólów kręgosłupa. W algorytmie zwraca się uwagę na kolejność postępowania w zależności od uzyskanych informacji zwrotnych dotyczących diagnostyki.

***

Zapraszam na wykład wygłoszony w trakcie trwania Konferencji:
Neurologia 2011 - VII Krajowa Konferencja Szkoleniowa
Algorytmy postępowania w neurologii,
Warszawa, 5 marca 2011 r.


Nagranie z wykładu :


Algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego w zespołach bólowych kręgosłupa



***

W artykułach poruszających problematykę zespołów bólowych kręgosłupa, autorzy zwykle podkreślają znaczną częstość występowania objawów chorobowych kręgosłupa oraz dość mało skuteczność trwałego ich wyleczenia.  Zespoły bólowe kręgosłupa należą do zjawisk niezwykle złożonych, zarówno ze względów diagnostycznych i leczniczych. Bóle kręgosłupa stanowią też poważny problem ekonomiczny zarówno ze względu znaczną absencję w pracy osób dotkniętych chorobą, a także częstą przyczynę kierowania tych osób na renty chorobowe. Bez wątpienia chorzy z dysfunkcją kręgosłupa mają obniżony poziom jakości życia. Okazuje się, że czasami lekarzowi, fizjoterapeucie trudno jest wyjaśnić patomechanizm występowania dolegliwości bólowych kręgosłupa, ocenić obiektywnie objawy choroby i zacząć skuteczne leczenie tych chorych. Nowoczesne techniki diagnostyczne, nacechowane dużą czułością badania, czasami nie ułatwiają rozpoznanie choroby. W naszej praktyce lekarskiej stwierdzamy, że procesy starzenia się, degeneracji krążka międzytrzonowego, destrukcji zwyrodnieniowej w obrębie struktur kostnych nie zawsze prowadzi do zespołu bólowego, zwłaszcza wymagającego specjalistycznego leczenia. Czasami obserwujemy olbrzymie zmiany w badaniach obrazowych kręgosłupa, a mierne objawy kliniczne i odwrotnie, podawanym dolegliwościom bólowym, zaburzeniom funkcjonalnym towarzyszą niewielkie zmiany w badaniach obrazowych kręgosłupa i kanału kręgowego.

Wielu autorów opracowań naukowych dotyczących zespołów bólowych kręgosłupa ma odmienne zdania zarówno w wyjaśnieniu obrazu patologii kręgosłupa, jak i zasad leczenia. Często podaje się, że dolegliwości bólowe kręgosłupa ulegają samowyleczeniu, czasami bez stosowania jakichkolwiek środków farmakologicznych, czy zabiegów fizyko- i kinezyterapeutycznych. Pogląd ten zweryfikowali Abbott i Mercer [1] i na podstawie zasobów z elektronicznych baz danych doszli do przekonania, że autorzy podający fakt samowyleczania olbrzymiej większości chorych z zespołami bólowymi kręgosłupa, opierali swój pogląd na opiniach lekarzy poradni rejonowych, nierzadko też cytując za innymi, nieudokumentowane klinicznie poglądy. Wnikliwa ocena stanu leczonych osób z zespołami bólowymi kręgosłupa wykazuje, że tylko u 21% chorych po 3 miesiącach od pierwszej i jedynej wizyty lekarskiej uzyskuje się poprawę kliniczną, a 60% osób podaje po 12 miesiącach od wystąpienia pierwszych objawów choroby nadal dolegliwości i znaczne utrudnienia funkcjonalne.
Autor niniejszego opracowania skłania się ku poglądom, że chorzy z zespołami bólowymi kręgosłupa wymagają odpowiedniego, kompleksowego leczenia z uwzględnieniem przyczyn wywołujących objawy choroby, panujących warunków anatomicznych (a dokładniej patomorfologicznych) w obrębie kręgosłupa i okolic okołokręgosłupowych, a także stanu ogólnego. Nie bez znaczenia dla właściwego rozpoznania choroby i jej leczenia jest ocena stanu psychicznego chorego. Odpowiednie prowadzona psychoterapia u osób dotkniętych dolegliwościami kręgosłupa ma kardynalne znaczenie. Bardzo istotną sprawą jest zapoznanie się z warunkami pracy i wypoczynku chorego, i omówienie z nim obowiązujących zasad ergonomii. W trakcie leczenia należy choremu wpoić konieczność kontynuacji ćwiczeń w warunkach domowych i nauczyć go samopomocy w przypadku zaostrzenia dolegliwości.
W lipcu 2002 roku Instytut Badania Opinii i Rynku Pentor, na zlecenie firmy farmaceutycznej Gedeon-Richter, w związku z organizowaną przez Polskie Towarzystwo Rehabilitacji akcją „Ruch na Rzecz Zdrowych Pleców”, przeprowadził badanie ankietowe na 1000 osób, w którym oceniano częstość występowania bólów kręgosłupa, krzyża i mięśni szkieletowych u osób powyżej 15 roku życia. Na pierwsze pytanie   „Czy odczuwa Pan(i) bóle kręgosłupa, krzyża lub mięśni szkieletowych?” 44,4% (444 osoby) potwierdziło występowanie dolegliwości bólowych. Wśród 444 osób problem codziennego występowania bólów kręgosłupa zasygnalizowało 23% badanych, raz lub dwa razy w tygodniu 19%, a kilka razy w miesiącu 29% respondentów [2].

W wyjaśnianiu zespołów bólowych kręgosłupa istotne jest zdefiniowania zjawiska bólu, przyczyny jego pojawiania się, możliwości diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze.
Objaw bólu określa się jako nieprzyjemne czuciowo-emocjonalne doświadczenie spowodowane potencjalnym lub rzeczywistym uszkodzeniem tkanek. Taką definicję podało Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (IASP - International Association for the Study of Pain) [3, 4]
Zjawisko bólu może być określane jako proces czuciowy zawierający informację (ilościową, jakościową i w określonym czasie) przekazywaną do mózgu, oraz  jako proces emocjonalny (strach, niepokój), związany z rzeczywistym  lub potencjalnym zagrożeniem normalnego funkcjonowania człowieka. Ból może być wynikiem pobudzenia układu nocyceptywnego (wynikającym z pobudzenia receptorów bólowych). Nie zawsze ból towarzyszy jedynie objawom  choroby, może być on też pochodzenia nienocyceptywnego, czyli neuropatycznego.
Z punktu widzenia patofizjologii, odczuwanie bólu jest  skomplikowane i złożone. Zjawisko bólu podlega początkowo transdukcji, następnie odbywa się proces transmisji bodźca bólowego, dalej podlega on modulacji i w końcu w odpowiednim ośrodku kory mózgu percepcji. Przemianom tym towarzyszą procesy biochemiczne polegające na uwalnianiu szeregu mediatorów uszkodzenia i stanu zapalnego tkanki. Niektóre mediatory wpływają bezpośrednio na receptory bólowe, inne prowadzą do obniżenia progu bólowego i powstania zjawiska sensytyzacji obwodowej bólu. Konsekwencją tych działań może być tworzenie się zmian neurohormonalnych i bioelektrycznych w obrębie neuronów drugorzędowych rogów tylnych rdzenia, co w konsekwencji prowadzi do pojawienie się bólu przewlekłego lub bólu spaczonego. Tę nadpobudliwość w neuronach drugorzędowych rogów tylnych rdzenia, któremu towarzyszy wyzwalanie się szeregu związków chemicznych, w tym między innymi tlenku azotu, nazwano zjawiskiem nakręcania - „wind-up”. Nadpobudliwość prowadzi z kolei do powstania nieproporcjonalnej regulacji wzmacniającej w ośrodkowym układzie nerwowym, co doprowadza też do powstania bólu nienocyceptywnego (ang. nonnociceptive pain).
Trudności w interpretacji zjawiska bólu i w jego obiektywnej ocenie wynikają między innymi z faktu, że nie do końca poznaliśmy proces transmisji i percepcji bólu, a zwłaszcza z powodu ograniczonych możliwości ilościowej oceny tych procesów.
Od dawna obserwowano związek pomiędzy strachem a bólem. Z jednej strony, strach, stres mogą być przyczynami powstawania bólu nienocyceptywnego. Z drugiej strony strach, że pewne ruchy, czynności, mogą wywołać ból, powoduje, że człowiek przyjmuje postawę ochronną przed bólem (przymusową, często powtarzaną, długotrwałą, najczęściej ksobną). Stan taki staje się składową błędnego koła dysfunkcji całego organizmu. Wadliwa postawa człowieka zestresowanego, owocuje w końcu utrwalaniem się, dochodzi do przykurczów więzadłowych czy nawet torebkowych. Konsekwencją może być trwanie bólu somatycznego, po opanowaniu strachu, czy stresu. Stres prowadzi do wzmożonego napięcia mięśni, zwłaszcza karku, co owocuje ich łatwą męczliwością, a w konsekwencji pojawianiem się bólu i zmniejszenia wydolności ruchowej kręgosłupa.
Ból neuropatyczny wynikający z długotrwałego ucisku nerwów obwodowych lub korzeni nazywamy bólem obwodowym. Dolegliwości te mogą występować z komponentą pobudzenia układu współczulnego. Pojawianie się tego typu dolegliwości nie jest do końca wyjaśnione, ale przypisuje się tu znaczna rolę noradrenalinie. Występowanie długotrwałych zmian w obrębie rogów tylnych rdzenia, dróg wstępujących układu nocyceptywnego w rdzeniu kręgowym i pniu mózgu, substancji białej i kory mózgu może doprowadzić do zjawiska bólu neuropatycznego centralnego (ośrodkowego).
Ze wszystkimi powyższymi zjawiskami bólu możemy spotkać się w zespołach chorobowych kręgosłupa, co potwierdza praktyka kliniczna.
Dysfunkcje i choroby kręgosłupa zależne są od czynników wywołujących dolegliwości. Chodzi tu głównie o rodzaj, siłę i częstotliwość działania tych czynników. Czynnikami wywołującymi są najczęściej urazy, mikrourazy, przeciążenia, niekorzystne kierunki sił działających na kręgosłup w spoczynku i w czasie jego pracy, czasami nawet działających w granicach fizjologicznych obciążeń, ale z niekorzystnym skierowaniem tej siły. Utrata sprężystości tkanki na skutek zbyt dużych przeciążeń (szybkie zużycie tkankowe) i wieku chorego powoduje, że nawet niewielkie dodatkowe przeciążenie staje się przyczyną gwałtownie postępujących dalszych zmian patologicznych. Częste bodźce podprogowe, powtarzające się w długim okresie czasu, sumując swoje działanie prowadzą do destrukcji tkanki i jej osłabienia. Istotnym elementem jest też osobnicza charakterystyka budowy kręgosłupa i wytrzymałości mechanicznej tkanek mających najistotniejszy wpływ na wydolność kręgosłupa. Nieprawidłowo ukształtowany układ kostno-stawowy, asymetria budowy stawów międzykręgowych, mogą prowadzić do ich szybszego zużycia.
O wydolności i odporności kręgosłupa decyduje nie tylko budowa i wartość mechaniczna kostno-stawowa i więzadłowa, ale też układ mięśniowy. Szczególną rolę w prawidłowej funkcji kręgosłupa odgrywają mięśnie: najdłuższy grzbietu, wielodzielne, czworoboczny lędźwi, biodrowo-żebrowy, oraz mięśnie szyi i karku. Inną szczególną rolę w stabilizacji kręgosłupa lędźwiowego odgrywają mięśnie brzucha, poprzez oddziaływanie na zwiększenie ciśnienia tłoczni brzusznej. Poznanie tych zjawisk jest niezwykle istotne dla właściwego rozpoznania patologii i odpowiednio prowadzonej terapii.
Pod pojęciem niewydolności kręgosłupa możemy rozumieć jego niedoskonałe działanie podpierające dla całego układu szkieletowego i czaszki, łatwą męczliwość przykręgosłupowego układu mięśniowo-więzadłowego, utratę fizjologicznych krzywizn prowadzącą do zmniejszenia roli amortyzującej oraz zaburzeń połączeń międzykręgowych na poziomie krążków i stawów międzykręgowych. Zjawiska te wzajemnie na siebie wpływają i działają na zasadzie pętli sprzężeń zwrotnych (zniesienie lordozy wzmaga napięcie mięśni i więzadeł, co ogranicza ruchomość kręgosłupa i jest przyczyną dolegliwości bólowych). Permanentne napięcie mięśni wyzwala ból, znosi lordozę, ogranicza ruchomość kręgosłupa; co powoduje dyskomfort, zaburza funkcję, wzmaga męczliwość i odruchowe napięcie mięśni.
Rozpatrując wszelkie zaburzenia funkcji kręgosłupa musimy pamiętać, że w skład jego jednostki funkcjonalnej wchodzą:
- dwa sąsiednie kręgi,
- krążek międzykręgowy,
- stawy międzykręgowe,
- aparat więzadłowy (w. podłużne przednie, w. podłużne tylne, w. żółte, w. międzykolcowe, w. nadkolcowe),
- układ mięśni okołokręgosłupowych.

Szczególną ważną sprawą w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa jest rozpoznanie zmienionej patologicznie struktury i umiejętne naprawianie jej funkcji.
Ułatwieniem dla właściwego rozpoznania i leczenia choroby są odpowiednio skonstruowane algorytmy postępowania. Algorytm to sposób wykonania szeregu czynności w określonym porządku w celu rozwiązania danego zagadnienia. Algorytm może być przeznaczony do rozwiązywania całej grupy problemów należących do określonej klasy. Próbą rozwiązania problemu zespołu bólowego kręgosłupa jest zaproponowany algorytm diagnostyczno-leczniczy. [5]  (Ryc. 1).

Ryc.1. Algorytm diagnostyczno leczniczy w zespołach bólowych kręgosłupa


W pierwszej kolejności, na podstawie dokładnej oceny dokonanej po zebraniu wywiadu lekarskiego, pełnym badaniu klinicznym (ortopedycznym i neurologicznym), analizie badań dodatkowych, ewentualnych konsultacjach pomocniczych u innych specjalistów, staramy się postawić właściwą diagnozę i rozpocząć zespołowe leczenie.
Do najistotniejszych badań dodatkowych należy zaliczyć: rtg przeglądowe (ewentualne czynnościowe) kręgosłupa, badania krwi (morfologia, OB, poziom fosfatazy alkalicznej, CRP, stężenie glukozy, elektrolitów, kwasu moczowego w surowicy, TSH), badanie ogólne moczu. Może okazać się konieczne wykonanie niektórych badań serologicznych, oceny poziomu markerów itp (ASO, RF, odczyn Waalera-Rosé, IgM, IgG, IgE, PSA, i in.). Badaniami uzupełniającymi są: USG jamy brzusznej, ekg, USG serca, USG naczyń kończyn, rtg klatki piersiowej, rtg stawów biodrowych, rtg stawów kolanowych, rtg pięt, rtg barków, USG barków, i in.
Pod pojęciem przeglądowego badania radiologicznego kręgosłupa, rozumie się radiogramy wykonane w projekcjach: bocznej, tylno-przedniej i skośnych. W odcinku szyjnym występują dwie projekcje skośne, jedna celowana na stawy międzykręgowe, druga na stawy unkowertebralne (Luschki). Oczywiste jest, że wszystkie dodatkowe badania, zwłaszcza obrazowe, zlecamy po dokładnej analizie klinicznej, chcąc udokumentować bądź potwierdzić rozpoznawaną patologię klinicznie.
Pierwszym pytaniem na które lekarz musi sobie odpowiedzieć, to czy obraz kliniczny i wywiad chorobowy wskazują, że podawane dolegliwości i stan chorego mają związek z patologią kręgosłupa, czy też objawy związane są z rozwojem innych chorób.
W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, pacjenta należy skierować do specjalisty, który powinien zadecydować o dalszej diagnostyce i właściwym leczeniu. W pierwszym etapie diagnostyki różnicowej należy zwrócić uwagę na fakt, że do najczęściej występujących chorób, których objawy traktowane bywają jako wynik schorzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym należy zaliczyć:
 zespoły bolesnego barku na tle zwyrodnieniowym i przeciążeniowym,
 pourazowe zmiany w obrębie stawu barkowego,
 choroby centralnego układu nerwowego,
 zespół cieśni nadgarstka,
 choroby laryngologiczne,
 nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza wcześniej nie rozpoznane),
 choroby tarczycy,
 dysfunkcje kręgosłupa wynikające z wad wzroku i słuchu,
 choroby układu oddechowego,

Do schorzeń imitujących dysfunkcje i choroby kręgosłupa w odcinku lędźwiowym należy zaliczyć:
 zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych,
 złamania szyjki kości udowej,
 inne zmiany pourazowe w części bliższej kości udowej (lub/i kości biodrowej),
 inne choroby stawów biodrowych,
 choroby zapalne i nowotworowe dróg rodnych,
 infekcje zwłaszcza dróg rodnych, lub moczowych,
 inne choroby w tym nowotworowe dróg moczowych i nerek (!),  
 zmiany zapalno-zwyrodnieniowe stawów krzyżowo-biodrowych,
 choroby naczyń kończyn dolnych,
 choroby zwyrodnieniowe stawów kolanowych,
 ostrogi kości piętowych.
Zespoły bólowe karku, krzyża i pleców mogą być też objawem początkowym chorób reumatycznych, a zwłaszcza zesztywniającego zapalenia stawów kręgowych, czy reumatoidalnego zapalenia stawów.  
Kolejnym etapem diagnostyki chorych z objawami „kręgosłupowymi” jest sprecyzowanie rozpoznania klinicznego, by można było podjąć właściwe postępowanie lecznicze. Zwykle chory na tym etapie leczenia, może wymagać wykonania dodatkowych badań diagnostycznych.
Badaniem uzupełniającym kręgosłupa jest CT lub NMR kręgosłupa. Badanie CT wykonujemy zwykle w sytuacji, gdy chcemy dokładnie ocenić struktury kostne, szerokość kanału kręgowego, wzajemne stosunki anatomiczne pomiędzy kręgami. Badanie takie wykonywane jest techniką 2D, a w szczególnych przypadkach wzbogacić je można rekonstrukcją przestrzenną (3D). Kiedy jednak zależy nam na ocenie struktur kanału kręgowego i wzajemnych stosunkach anatomicznych struktur kanału, a układem kostnym, więzadłowym i tarczami miedzytrzonowymi, wykonujemy badanie NMR. Badania CT i NMR w szczególnych przypadkach wzbogacić można technikami kontrastującymi. Diagnostykę uzupełniamy scyntygrafią układu kostnego, emg mięśni przykręgosłupowych, emg mięśni niedowładnych, badaniem przepływów tętnic kręgowych (czynnościowe). W przypadku chęci udokumentowania ewentualnych zmian uciskowych na tętnice kręgowe przez struktury kręgosłupa, badaniem z wyboru jest NMR tętnic dogłowowych. Niedoskonałością w ocenie w NMR tętnic kręgowych jest fakt, że badanie to jest statyczne (do ucisku na tętnice kręgowe często dochodzi w trakcie ruchów, zwłaszcza skrętnych, głową).
Bóle kręgosłupa są zespołem objawów o różnej przyczynie. W rozpoznaniu różnicowym tych dolegliwości należy mieć na uwadze:
- zmiany chorobowe w obrębie dysku międzykręgowego (dyskopatie),
- zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa,
- zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe w obrębie stawów międzykręgowych, objawy „zablokowania” tych stawów,
- zmiany struktury kostnej prowadzące najczęściej do zniekształceń i złamań kręgów (osteoporoza),
- zespoły bólowe na tle wad rozwojowych kręgosłupa,
- zmiany pourazowe,
- różne procesy chorobowe struktur kostnych (stany zapalne swoiste i nie swoiste, procesy rozrostowe i in.),
- zmiany chorobowe układu  nerwowego (choroby neurologiczne o różnej etiologii, procesy rozrostowe),
- zespoły bólowe czynnościowe, psychogenne.

Bardzo istotne jest szybkie rozpoznanie zmian zapalnych, rozrostowych w obrębie kręgosłupa, czy struktur nerwowych, gdyż wymagają one specyficznego i ukierunkowanego leczenia. Do chorób nowotworowych dających zmiany przerzutowe do kręgosłupa (a zdarza się, że nie są leczone do czasu diagnostyki zespołu bólowego kręgosłupa) należy zaliczyć:
 nowotwory nerek,
 nowotwory dróg rodnych,
 nowotwory prostaty,
 szpiczaka mnogiego,
 nowotwory sutka.

Bóle kręgosłupa towarzyszą wielu chorobom, których przyczyny łatwo można poznać i można wytłumaczyć pojawiające się objawy oraz ich konsekwencje, ale są też objawem chorób, w których czynnik wywołujący nie jest dokładnie rozpoznany, natomiast najczęściej domyślamy się, że chodzi o niewydolność kręgosłupa.
Bóle kręgosłupa u większości chorych są spowodowane jego czynnościowymi zaburzeniami, zwłaszcza gdy kręgosłup poddawany jest szczególnym obciążeniom statycznym i dynamicznym.
Bóle kręgosłupa mogą mieć podłoże nerwicowe. Przyczyny tych dolegliwości są bardzo niespecyficzne. Nie stwierdza się podłoża organicznego dolegliwości, lub zmiany w obrębie kręgosłupa są niewspółmiernie małe w stosunku do demonstrowanego przez chorego stanu. Różnego rodzaju przeżycia, niekorzystne sytuacje środowiska zewnętrznego mogą być przyczyną zaburzeń normalnego funkcjonowania.
Podstawową przyczyną nerwicy jest lęk, określany jako stan bardzo silnego napięcia emocjonalnego, któremu towarzyszy poczucie zagrożenia z jednoczesną bezradnością, niepokojem i bezsilnością. Lęk to stan zagrożenia, w którym nie uświadamiamy sobie jego źródła (to różni lęk od strachu w którym znane jest źródło niepokoju). Jest wiele teorii powstawania nerwic. Popularna jest teoria psychoanalityczna, mówiąca, że źródłem objawów nerwicowych są stłumione konflikty wewnątrzpsychiczne. Inną teorią jest koncepcja psychologii humanistycznej. Polega ona na tłumaczeniu nerwic jako zaburzeń świadomości w wyniku niewłaściwego ukształtowania obrazu własnej osoby. Ostatnio popularną propozycją wyjaśnienia przyczyn zaburzeń nerwicowych jest teoria systemowa, traktująca te zaburzenia jako wynik nieprawidłowości funkcjonowania systemów, w których żyją jednostki (najistotniejszy jest system rodzinny).
Obraz kliniczny dolegliwości bólowych kręgosłupa na tle nerwicowym jest bardzo złożony i trudny w interpretacji. W zależności od postaci nerwicy dominują różne objawy.
W postaci hipochondrycznej zespołów bólów kręgosłupa dominuje poszukiwanie przez chorego poważnych objawów choroby. Pacjent stara się udowodnić lekarzowi nieprawidłowości w badaniach, zwłaszcza dodatkowych. Czasami przyczyną takiego stanu są opisy badań komputerowych, czy rezonansu magnetycznego kręgosłupa. Opisywane przez radiologów wielopoziomowe „dehydratacje krążków”, „wielopoziomowe przepukliny”, upewniają chorego o jego ciężkim stanie i „nakręcają” dalsze objawy choroby. Zwykle jest tu dysonans pomiędzy bogatym badaniem podmiotowym, a niewielkimi objawami w badaniu przedmiotowym.
Inny obraz kliniczny dominuje w nerwicy konwersyjnej. W obrazie klinicznym dominują poważne zaburzenia ruchu (dysocjacyjne zaburzenia ruchu), przy braku organicznych podstaw takiego stanu. Chory może demonstrować poważne ograniczenia ruchomości kręgosłupa, kończyn dolnych, a nawet głęboki niedowład, czy porażenie kończyny. Poważne dysfunkcje ruchowe chory wiąże z urazami, bądź poważnymi problemami życiowymi. W badaniu przedmiotowym, chory demonstruje zwykle olbrzymie dysfunkcje, niewspółmierne do ewentualnych zaburzeń mogących wystąpić na danym poziomie segmentu kręgosłupa, np. porażenie ruchowe całej kończyny dolnej, przy podkreślaniu dolegliwości ze strony dolnego odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. W badaniu przedmiotowym widoczne są sprzeczności, a więc chory demonstruje trwające długo porażenie kończyny, obiektywnie stwierdza się prawidłowe napięcie mięśni, obecność odruchów, nie ma zaników mięśniowych.
Trzeba jednak pokreślić, że chorzy z objawami nerwicy wymagają bardzo dokładnego badania klinicznego, z oceną ortopedyczną, neurologiczną, wspomaganą badaniem internistycznym i ginekologicznym, czy urologicznym. W przypadkach tych niezwykle istotna jest konsultacja psychologa na etapie diagnostyki, a nierzadko konsultacja psychiatryczna. Rozpoznanie nerwicowego charakteru dolegliwości bólowych kręgosłupa wymaga z kolei złożonego procesu leczenia. Leczeniem podstawowym powinna być psychoterapia, połączona z odpowiednio dobraną dla chorego formą kinezyterapii.
Bardzo istotną sprawą w zespołach bólowych kręgosłupa jest umiejętna ocena stanu neurologicznego i funkcjonalnego chorego. Rozpoznanie poważnych zaburzeń neurologicznych, właściwa ocena badań dodatkowych, a przede wszystkim ocena badania NMR, umożliwi szybką kwalifikację chorego do leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Niewielkie zaburzenia neurologiczne pod postacią zaburzeń odruchów, parestezji, mogą pozwalać na kwalifikowanie chorego do leczenia zachowawczego. Natomiast niedowłady znacznego stopnia, ewentualne zaburzenia mikcji pochodzenia neurogennego stanowią wskazanie do szybkiej interwencji chirurgicznej. Również nasilone zmiany patomorfologiczne w obrazach NMR nakazują zastanowić się nad koniecznością rozwiązania problemu drogą chirurgiczną.
Istotne dla leczenia jest ocenienie charakteru dolegliwości bólowych, ich natężenia, historii powstania i konsekwencji jakie wywołują dla stanu funkcjonalnego chorego. Ostry nagły zespół bólowy nakazuje odpowiednie postępowanie farmakologiczne, czasami krótkotrwałe unieruchomienie chorego, czy odpowiednie postępowanie mobilizacyjne w sytuacji właściwie rozpoznanej patologii strukturalnej, wywołującej ból (np. zablokowanie ruchowe powierzchni stawów międzykręgowych). Istotne znaczenie w walce z bólem i wzmożonym napięciem mięśniowym jest stosowanie odpowiednio dobranej farmako- i fizykoterapii, czy jak już wspomniano zabiegi z zakresu medycyny manualnej.
Fizykoterapię rozpoczynamy po farmakologicznym wyciszeniu ostrych objawów bólowych. Wśród wcześnie stosowanych zabiegów zaleca się stymulację przeciwbólową TENS, biostymulację laserową (naświetlanie punktów bólowych), jonoforezę z zastosowaniem roztworów leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych (np. 1-2% roztwory: salicylanusodu, naproxeu, hydrocortisonu xylocainy). Inną techniką wprowadzania miejscowo leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych są zabiegi fonoforezy. W obu przypadkach zlecanych zabiegów musimy pamiętać o kilku faktach. Po pierwsze, upewniamy się, że pacjent nie jest uczulony na proponowany lek. Zastosowany lek musi mieć odpowiednie własności dysocjacyjne. W celu uzyskania lepszego efektu leczniczego w jonoforezie, wskazane jest naprzemienne stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych.  
Jak najwcześniej zaczynamy  uruchamiać pacjenta. Kinezyterapię rozpoczynamy w zależności od stanu chorego i chorób towarzyszących. W pierwszych dniach choroby (hospitalizacji) (przy niewystępowaniu przeciwwskazań kardiologicznych) stosuje się ćwiczenia izometryczne wzmacniające mięśnie brzucha, sterowane kończynami górnymi i głową lub kończynami dolnymi. Program ćwiczeń leczniczych powinien być zawsze ustalany indywidualnie dla każdego chorego. W trakcie kinezyterapii fizjoterapeuta dobiera właściwą pozycję wyjściową do wykonania ćwiczenia. Sposób ćwiczenia, ilość powtórzeń, tempo są dobierane indywidualne.
Głównym celem fizykoterapii w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa jest zmniejszenie dolegliwości bólowych i odczynu zapalnego, oraz zmniejszenie wzmożonego napięcia mięśni przykręgosłupowych. Stosowanie fizykoterapii zależne jest od rodzaju schorzenia kręgosłupa, typu dolegliwości bólowych, doświadczeń własnych leczącego, tolerancji zabiegów przez chorego. Fizykoterapia jest jednym z elementów kompleksowego leczenia schorzeń kręgosłupa. W trakcie leczenia pewne zabiegi fizykalne łączy się ze sobą, by osiągnąć lepszy efekt terapeutycznych. Zabiegi nie mogą powodować zwiększenia bólu, łatwej męczliwości chorego, muszą być dobrze tolerowane i przynoście właściwy efekt leczniczy.
Wśród najczęściej stosowanych zabiegów należy wymienić:
- zabiegi laserowe, stosowane w schorzeniach zwyrodnieniowych, najczęściej techniką skaningową w miejscach bolesnych, a w przypadku objawów dyskopatycznych metodą kontaktową na punkty spustowe, lub odpowiednie punkty na przebiegu nerwu,
- lampy z odpowiednimi filtrami, np. stosowanie lampy Solux z niebieskim filtrem, który zmniejsza natężenie ciepła, ale wzmacnia przeciwbólowe działanie podczerwieni,
- zabiegi ultradźwiękowe stosowane przykręgosłupowo lub w przebiegu nerwu kulszowego,
- pole magnetyczne małej częstotliwości,
- pola elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości (np. diatermia krótkofalowa),
- prądy impulsowe średniej częstotliwości (najczęściej prądy interferencyjne),
- prądy impulsowe małej częstotliwości (najczęściej prądy diadynamiczne wg Bernarda),
- jonoforeza, czyli wprowadzanie do tkanek siłami stałego pola elektrycznego jonów działających leczniczo lub przeciwbólowo,
- termoterapia (zabiegi cieplne: okłady z parafiny, okłady fango; krioterapia - stosowana miejscowo, lub ogólnoustrojowo),
- hydroterapia (ćwiczenia w wodzie, masaż wirowy, pływanie).
Dobór odpowiednich zabiegów, ich ilości i dawkowanie powinny być dokładnie określone przez zlecającego lekarza. Zabiegi wymagają odpowiedniej kolejności stosowania. Zabiegi można łączyć ze sobą, ale z zachowaniem rozwagi i logicznych zasad postępowania.
Zabiegi fizykoterapeutyczne przygotowują chorego do kolejnego zabiegu z kinezyterapii i równolegle do ich stosowania zwiększa się zakres kinezyterapii, która jest najistotniejszym elementem leczenia zespołów bólowych kręgosłupa.
Kinezyterapia przyspiesza procesy naprawcze i zastępcze w układzie ruchu i narządach wewnętrznych, zabezpiecza przed wykształcaniem wadliwych stereotypów zastępczych, przeciwdziała wtórnym zmianom w układzie kostno-stawowo-mięśniowo-więzadłowym, zapobiega powikłaniom krążeniowo-oddechowym, poprawia ogólną wydolność ustroju i jest jedną z podstawowych form profilaktyki schorzeń narządu ruchu, krążenia i układu oddechowego.
Celem kinezyterapii jest przede wszystkim przerwanie błędnego koła bólowego przez zmniejszenie odruchowego wzmożonego napięcia mięśni przykręgosłupowych i poprawę stabilności kręgosłupa oraz przywrócenie równowagi mięśniowej zapobiegającej nawrotom dolegliwości.
Kinezyterapia w schorzeniach kręgosłupa podlega ścisłemu doborowi i dawkowaniu. Przez dobór rozumie się określenie rodzaju ćwiczeń, kolejności realizowania. Przez dawkowanie rozumie się czas trwania ćwiczenia, ilość powtórzeń danego ćwiczenia oraz czas trwania serii ćwiczeń. Ważna jest technika wykonywania ćwiczeń leczniczych.
W zespołach bólowych w okresie ostrym lub podostrym kinezyterapię zaczyna się od ćwiczeń dobieranych indywidualnie dla chorego. Analizując wydolność chorego, po badaniu fizjoterapeutycznym dobiera się rodzaj ćwiczeń ich pozycję wyjściową, stopień nasilenia. Kompleksowa ocena kliniczna określa potrzeby uzyskania wpływu wzmacniającego pewne grupy mięśniowe i relaksującego inne, będące w odruchowym napięciu, np. mięśnie grzbietu. Ćwiczenia w okresie ostrym choroby oraz w okresie tuż pooperacyjnym wykonywane są w systemie ćwiczeń indywidualnych, to znaczy jeden terapeuta ćwiczy jednego chorego.  W trakcie kinezyterapii zwracamy uwagę na reedukację ruchową kręgosłupa i aparatu więzadłowo-mięśniowego jaki go otacza. W ocenie ruchomości kręgosłupa sprawdza się które jego segmenty są hipermobilne, a które hipomobilne. Tam gdzie jest nadmierna ruchomość segmentu, staramy się wpłynąć na jego stabilizację, natomiast miejsca zblokowane, hipomobilne należy ruchowo mobilizować, by kręgosłup po reedukacji zachowywał maksymalną harmonię ruchową.

W okresie ostrym (i pooperacyjnym) ćwiczenia indywidualne mogą być prowadzone już w łóżku chorego, po uprzednio starannym dobraniu pozycji wyjściowej, najczęściej z ułożeniem nóg na trójkącie ćwiczebnym. W programie ćwiczeń zwracamy uwagę na wzmacnianie mięśni brzucha i czworobocznego lędźwi, przy jednoczesnym znoszeniu lordozy lędźwiowej. W dalszej kolejności stosujemy ćwiczenia wzmacniające mięśnie zginacze podudzia, mięśnie prostujące biodro, mięśnie pośladkowe. Ćwiczenia realizowane są w trzech zasadniczych pozycjach wyjściowych – pozycji leżącej na plecach ze zgiętymi kończynami w kolanach i biodrach, pozycji klęku podpartego oraz pozycji ułożenia na boku. Dobór pozycji wyjściowej jest indywidualny dla każdego chorego. W okresie wczesnym możliwe są też ćwiczenia po podwieszeniu chorego na bloczkach. Po wyciszeniu objawów bólowych rozszerzamy terapię o ćwiczenia z większym oporem, ćwiczenia grupowe i uczenie samodzielnego wykonywania ćwiczeń przez chorego. Fizjoterapeuta powinien dobrać ćwiczenia w taki sposób by mobilizować wszystkie układy stawowo-mięśniowo-więzadłowe wpływające na funkcję i stan kręgosłupa. Wykonywane ćwiczenia nie mogą wywoływać bólu (zwłaszcza bólu kręgosłupa lub bólu o typie ischialgicznym) i źle wpływać na układy krążenia i oddechowy. W programie leczniczym bardzo często zawieramy elementy trakcji osi kręgosłupa. Możliwości stosowania wyciągów jest wiele. Najczęściej stosowanymi są: wyciąg krzesełkowy w pozycji Perschla, wyciąg grawitacyjny – głową w dół, wyciąg pulsacyjny. Dla odcinka szyjnego wyciąg za głowę pętlą Glissona. Czas trwania wyciągów od kilku do 20 minut. Rolą wyciągów jest wpływ relaksujący na mięśnie przykręgosłupowe, grzbietu i wpływ na poszerzenie przestrzeni międzykręgowych. Kinezyterapię uzupełniamy stosowaniem hydroterapii, najlepiej wodnych masaży wirowych.
W okresie dolegliwości ostrych i tuż po operacji kręgosłupa stosuje się w pewnych przypadkach czasowe zaopatrzenie ortopedyczne. Zaopatrzenie obejmuje odpowiednio dobrane kołnierze, gorsety, pasy lędźwiowe. W niektórych stanach, zwłaszcza przy obecności schorzeń towarzyszących, warto zastanowić się na zalecenie choremu korzystania ze sprzętu pomocniczego.
W okresie dolegliwości przewlekłych włącza się chorego do małych grup terapeutycznych pamiętając o konieczności ciągłego nadzoru fizjoterapeutycznego.
Ćwiczenia w okresie przewlekłych dolegliwości bólowych mogą być prowadzone już wg ogólniejszych schematów, gdzie indywidualizacja terapii nie jest już tak potrzebna. W okresie wczesnym terapii grupowej, gdy leczenie się rozpoczynana, fizjoterapeuta musi być uczulony na wszelkie uwagi ze strony pacjentów grupy terapeutycznej. Wskazane jest by zajęcia, zwłaszcza prowadzone z grupą kilkuosobową, realizowało dwóch terapeutów. Jeden fizjoterapeuta prowadzi zajęcia, drugi kontroluje i nadzoruje stan chorych. Ten drugi fizjoterapeuta może indywidualizować program ćwiczeń (indywidualne wykluczenie pewnych ćwiczeń zadanych całej grupie, zwolnienie tempa, wybranie innej pozycji wyjściowej). Zajęcia grupowe powinny składać się z kilku etapów. Pierwszym elementem ćwiczeń jest rozgrzewka i ćwiczenia rozciągowe. Następnie prowadzona jest terapia zasadnicza dla danej grupy chorych, a zajęcia kończą ćwiczenia „wyciszające”, zwykle podobne do rozgrzewki. Po kinezie wskazana jest relaksacja. Zwykle polega ona na nauczenia pacjenta technik rozluźniania mięśni, poznania pozycji wypoczynkowej (zwykle na łamanym łóżku; niektórzy stosują w tym czasie pozycje wyciągowe). Tę część terapii można wzbogacić elementem muzykoterapii relaksacyjnej.
Rolą fizjoterapeuty w trakcie leczenia jest też edukacja pacjenta w zakresie ergonomii pracy, zarówno w obowiązkach zawodowych jak i domowych. Edukacja ruchowa powinna odnosić się do czynności życia codziennego. Warunkiem utrzymania dobrego wyniku leczenia w schorzeniach kręgosłupa jest regularne kontynuowanie kinezyterapii w warunkach domowych.

Bez względu na stosowane formy leczenia w okresie wczesnym choroby kręgosłupa, a zwłaszcza po leczeniu operacyjnym, kinezyterapia stanowi ważny element utrzymania właściwej wydolności kręgosłupa i stanowi podstawę przeciwdziałania nawrotom choroby. Równolegle ze stosowaniem kompleksowego leczenia chorego z bólem kręgosłupa, wdrażamy nawyki higieny życia z zachowaniem zasad bezpieczeństwa w pracy i w czasie wypoczynku. Bardzo ważną sprawą jest walka z ewentualną nadwagą chorego. Konieczne jest uzmysłowienie choremu konieczności konsekwentnego leczenia takich chorób przewlekłych jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba wieńcowa. Chory wymaga wyjaśnienia związku przyczynowego pojawiających się dolegliwości z wykonywaną pracą, barkiem aktywności fizycznej, właściwą rekreacją itd. Pacjent powinien poznać różnicę pomiędzy prawidłowym obciążaniem kręgosłupa, a jego przeciążaniem.
Chory musi umieć kontrolować swoją postawę oraz ułożenie kręgosłupa w czasie ruchów w sposób pozwalający mu na omijanie dyskomfortu spowodowanego bólem, wykonywanie ruchów w zakresie bezbólowym oraz, co chyba najważniejsze, unikanie nawrotów dolegliwości. Edukacja ruchowa, a zwłaszcza dążenie do wyzbycia się złych nawyków związanych z codzienną pracą, a przede wszystkim złych stereotypów ruchowych, jest istotnym elementem leczenia. Czynności najprostsze i najczęściej wykonywane, jakimi są np. podnoszenie ciężarów, siedzenie na krześle w czasie długotrwałej pracy, odpoczynek na fotelu, jak wykazują obserwacje, są często wykonywane niewłaściwie. Zapomina się, że najbezpieczniejszym dla kręgosłupa jest unoszenie cięższych przedmiotów będąc w pozycji wyjściowej klęku na jednej nodze prostując stawy biodrowe i kolanowe. Przenoszenia przedmiotu z jednej strony na drugą często dokonuje się tylko przez rotację tułowia, trzymając stopy w ustalonym miejscu, zamiast trzymając przedmiot w pobliżu tułowia dokonać jego przeniesienia przez zmianę pozycji całego tułowia połączoną z obrotem stopami. Zapomina się o właściwej pozycji siedzącej, w której oparcie krzesła powinno podpierać kręgosłup na wysokości lordozy lędźwiowej. Basmajian i Farfan [6, 7, 8] wykazali, że pozycjami niebezpiecznymi mechanicznie dla kręgosłupa są zgięcie i wyprost wykonywane z jednoczesną rotacją tułowia. W celu zmniejszenia ostrej bolesności kręgosłupa należy zredukować do minimum aktywność ruchową wymagającą takich ruchów. Ruchom powinno towarzyszyć utrzymywanie możliwie poprawnych krzywizn kręgosłupa. Właściwe sterowanie swoim ciałem zwiększa bezpieczeństwo funkcjonowania.
Równolegle z edukacją ruchową, realizowana powinna być właściwa psychoterapia, zwłaszcza w zespołach bólowych kręgosłupa przewlekłych, czy przebiegających z istotnym udziałem psychogennych zmian czynnościowych. Konieczna jest też edukacja chorego w zakresie samopomocy w przypadku kolejnego zaostrzenia się dolegliwości bólowych kręgosłupa. Takie postępowanie ogranicza nawroty zaostrzenia objawów chorobowych i stanowi właściwą profilaktykę wystąpienia przewlekłego zespołu bólowego kręgosłupa.


------------------------------
Piśmiennictwo

1. Abbott J.H., Mercer S.R.: The natural history of acute low back pain., New Zeland Journal of Physiotherapy, 2002, 30(3), 8-16.
2. Konferencja prasowa Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji zainicjowania z okazji społecznego programu edukacyjnego „Ruch na rzecz zdrowych pleców”, Materiały prasowe; Centrum Prasowe PAI,  Warszawa; 10.09.2002r.
3. IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain Terms: a list with definitions and notes on usage. Pain 1980, 8, 249-252.
4. IASP Subcommittee on Taxonomy. Classification of chronic pain. Pain 1986, suppl 3, 216-221.
5. Krasuski M.: Algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego w zespołach bólowych kręgosłupa; Rehabilitacja Medyczna, 2005, 9(3); 19-25
6. Basmajian JV. Grant’s method of anatomy. 9th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1975.
7. Basmajian JV, Travill A. Electromyography of the pronator muscles in the forearm. Anat Rec 1961;139:45-49.
8. Farfan HF. Mechanical disorders of the low back. Philadelphia: Lea & Febiger, 1973.

Wróć do spisu treści | Wróć do menu głównego